Alergia a Anisakis simplex

El anisakis simplex es un gusano (nematodo) que parasita a muchos pescados.
La parasitación del pescado que consumimos es muy frecuente, ya que afecta a tasas superiores al 50%. El hombre puede ser huésped accidental de la larva del anisakis, en cuyo caso padecerá la enfermedad (anisakiasis). Esto se ha asociado directamente con la ingesta de pescado en estado crudo (salazón, ahumado, en vinagre) o poco cocinado.
En España, el alto índice de consumo de pescado y la frecuencia con que se consume en esas condiciones justifica que el problema del anisakis se haya convertido en una cuestión de relevancia social de primera índole. En particular, se asocia a la toma de boquerón en vinagre, que es la forma más frecuente de consumo de pescado crudo en nuestra sociedad.

Los cuadros clínicos asociados al anisakis se dividen en dos grupos:

  1. los que únicamente cursan con síntomas digestivos por la parasitación (anisakiasis)
  2. otros en los que se desarrollan manifestaciones cutáneas o síntomas generales de una reacción alérgica

Parasitación por anisakis (anisakiasis)

La anisakiasis consiste en la parasitación del hombre por la larva del anisakis.
Existen varias formas clínicas de anisakiasis, siendo con mayor frecuencia gastrointestinales:

  • La forma luminal es aquella en la que sólo existe adherencia del parásito a la mucosa digestiva y cursa asintomática, detectándose las larvas en las heces o el vómito.
  • La forma gástrica cursa de forma aguda con dolor epigástrico, náuseas y vómitos. Los síntomas suelen aparecer entre 24-48 horas tras la ingestión del pescado. En nuestro medio es la más frecuente y la que se asocia habitualmente a síntomas sugerentes de reacción alérgica (10% de los casos).
  • La forma intestinal habitualmente tiene un curso crónico al desarrollarse abscesos con restos de anisakis en la pared intestinal. Presenta dolor abdominal y alteraciones del ritmo intestinal. En ocasiones puede ser causa de apendicitis aguda, diverticulitis, ileítis u obstrucción intestinal

El uso de la radiografía y ecografía, puede ayudarnos en el diagnóstico de anisakiasis, pero el diagnóstico de certeza lo da la visualización de la larva por endoscopia (gastroscopia o raramente colonoscopia) que además permite en esos casos la extracción de la misma y la resolución de los cuadros agudos. Sin embargo, en la mayoría de los pacientes la anisakiasis es autolimitada, resolviéndose el proceso al expulsar espontáneamente la larva. En algunos casos con complicaciones intestinales (obstrucción, peritonitis,...) puede ser precisa una intervención quirúrgica o tratamiento con corticoesteroides orales.

Alergia a anisakis: clínica y diagnóstico

Existe un grupo de personas que tras la ingestión de pescado refieren reacciones alérgicas agudas, con manifestación cutánea en forma de urticaria/angioedema o generalizada tipo anafilaxia. Habitualmente, la ingestión de pescado se produce en las horas previas a la reacción, aunque excepcionalmente se puede diferir días complicando el diagnóstico. Este grupo de pacientes, cuando acuden a la consulta, con frecuencia ya ha tolerado después el mismo pescado, descartándose una posible alergia al pescado. La sospecha debe dirigirse hacia una posible alergia a anisakis. En muchos casos los síntomas cutáneos o de anafilaxia se asocian a síntomas digestivos sugerentes de parasitación, fundamentalmente gástricos.

Existe controversia en relación con la necesidad o no de parasitación por la larva del anisakis durante la reacción alérgica. Actualmente, la mayor parte de los investigadores consideran que sí es precisa, aunque podrían existir excepciones.
Esto ha dado pie a hablar de una entidad que se denominaría anisakiasis gastroalérgica, que integra la parasitación y la alergia al anisakis en un mismo proceso. Esto no debe hacer confundir a muchos pacientes, que cuando son diagnosticados de sensibilización a anisakis piensan que siguen parasitados.

Aunque cuando se produce la reacción es muy probable que sea necesaria la parasitación, la larva normalmente se elimina espontáneamente en las heces y lo que se mantiene es sólo la sensibilización alérgica a la misma.

El diagnóstico de sospecha de la reacción alérgica por anisakis es eminentemente clínico.

Si existiera una sospecha de alergia a anisakis, es imprescindible consultar con el alergólogo para que realice un estudio alergológico que confirme el diagnóstico de sensibilización. Para ello se realizan:

  1. Prueba cutánea en prick. En aquellos casos que por historia clínica no se haya descartado una sensibilización al pescado, deben realizarse también pruebas cutáneas con una batería de extractos de diferentes pescados que normalmente son negativas.
  2. Determinación de IgE específica contra anisakis (anticuerpos causantes de la reacción alérgica).

Un porcentaje significativo de la población sin antecedentes claros de reacción alérgica a anisakis presenta uno o ambas pruebas diagnósticas positivas. Sin embargo, la trascendencia de una positividad en estos tests debe ser valorada en
cada caso de forma individualizada por el alergólogo.

Alergia a anisakis: tratamiento y prevención

El tratamiento de las manifestaciones cutáneas y/o anafilácticas por alergia a anisakis se basa en la actuación médica inmediata y la administración de antihistamínicos, corticosteroides y, en ocasiones, adrenalina intramuscular, de
igual modo que si se tratara de una reacción anafiláctica (reacción alérgica) secundaria a cualquier otra causa.

Aunque, como ya se ha mencionado, la actitud ante la parasitación por anisakis debe ser conservadora, en algunos casos la extracción de la larva por endoscopia también puede ser importante en la resolución de la reacción alérgica.
Ante el paciente diagnosticado de alergia a anisakis surge la pregunta de si es absolutamente necesaria una dieta estricta sin pescado, más aún cuando éste forma parte de la alimentación básica en otras patologías como la enfermedad
coronaria o los tratamientos para la obesidad.

Para algunos investigadores la parasitación repetida, a veces asintomática,
desencadenaría sensibilización al antígeno proteico, desencadenando una respuesta mediada por IgE y, con ello, el cuadro cutáneo o anafiláctico. En consecuencia, algunos médicos recomiendan evitar el consumo de todo pescado
(sin incluir el exclusivo de río como la trucha), cefalópodo y crustáceo.

Sin embargo, tal como se mencionaba antes, en la actualidad se postula que es necesaria la parasitación de la larva viva en la mucosa gastrointestinal para desencadenar una respuesta alérgica.

En consecuencia, a los pacientes con alergia a anisakis debe recomendárseles las siguientes pautas:

  1. Evitar radicalmente la ingesta de pescado crudo (sobre todo, en nuestra sociedad, el boquerón en vinagre) o poco cocinado, incluyendo salazones, ahumados, escabeche o cocinados de forma inadecuada en el microondas o a la plancha.
  2. Someter el pescado a congelación a ­20ºC, durante 72 horas. Se recomienda el pescado congelado en alta mar o ultra congelado, donde se eviscera precozmente y la posibilidad de parasitación de la carne es menor.
  3. Debe ser cocinado alcanzando temperaturas superiores a 60°. Por tanto, el preparar el pescado "a la plancha" suele resultar insuficiente. Es preferible la toma de colas de pescados grandes, procurando evitar áreas ventrales cercanas al aparato digestivo del pescado.

La posibilidad de normas más estrictas, incluyendo la prohibición absoluta de ingerir pescados y cefalópodos, debe ser valorado por cada alergólogo dependiendo de la historia clínica y el grado de sensibilización del paciente.

En el caso de sensibilizaciones subclínicas, normalmente no es preciso tomar ninguna medida preventiva especial, aunque en el caso de determinaciones de IgE a anisakis muy elevadas, algunos alergólogos recomiendan las mismas
precauciones que se aconsejan a los pacientes con historia de alergia confirmada a anisakis, aunque no existan antecedentes de reacción alérgica. El valor real de la sensibilización subclínica a anisakis aún está por determinar.